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※必須
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氏名
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※フルネームで入力してください。
【例】山田太郎
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※必須
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ふりがな
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※全角ひらがなで入力してください。
【例】やまだたろう
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※必須
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メールアドレス
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※半角英数字で入力してください。
※携帯電話のメールアドレスはご利用いただけません。
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※必須
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性別
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男性
女性
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※必須
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生年月日
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※必須
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住所
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-
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※郵便番号を入力してください。
※半角数字で入力して下さい。
【例】171-0022
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※都道府県を選択してください。
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※市区町村を入力してください。
【例】豊島区
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※以下詳細住所を入力してください。
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※必須
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電話番号
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- -
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※半角数字で入力してください。
【例】03-1234-5678
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FAX番号
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- -
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※半角数字で入力してください。
【例】03-1234-5678
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※必須
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会員種別
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会員
非会員
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※会員者必須
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会員番号
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※ - (ハイフンは不要です)
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※半角数字で入力してください。
【例】03-1234-5678
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所属クラブ名
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【例】JAAAフィットネスクラブ
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※必須
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参加費用振込み予定日
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※お申し込み期日までに必ずお振込みください
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※必須
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振込名義人
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※フルネームで入力してください。
【例】山田太郎
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※必須
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参加大会名
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【例】中部大会
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※必須
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参加部門
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▼シード権をお持ちの方は入力・選択してください
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▼マスターズ選手権参加の方は選択してください
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※団体部門参加の場合は必ず入力して下さい。
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チーム名
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※必ず入力してください。
【例】JAAAフィットネスクラブ
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チーム名（ふりがな）
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※必ず入力してください。
【例】じぇーえーえーふぃっとねすくらぶ
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メンバー数
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人
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※半角数字で入力してください。
【例】8人
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ジャンル名
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【例】アクロバット
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参加者名
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会員・非会員を明記してください。
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※必須
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同意確認
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下記の内容に同意し、参加しますか？
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